U slučaju detekcije suspektne tvorbe, potrebno je na vrijeme učiniti citološku punkciju pod kontrolom ultrazvuka dojki kako bi se potvrdila ili isključila dijagnoza karcinoma te „core biopsiju“ kako bi se odredile karakteristike tumora patohistološkom analizom i napravio plan daljnjeg liječenja.

Nakon što se odredi vrsta karcinoma dojki, radi se „staging“ kako bi se utvrdila proširenost odnosno stadij bolesti. Pretrage koje mogu biti uključene su: krvni testovi, UZV/mamografija druge dojke, magnetska rezonanca (MR) dojki, kompjuterska tomografija (CT), pozitronska emisijska tomografija (PET CT) i scintigrafija kostiju. Stadiji variraju od nultog do četvrtog- nulti stadij je neinvazivni odnosno nalazi se unutar mliječnih kanalića, a četvrti stadij je metastatski odnosno proširen izvan dojke – u druge dijelove tijela.

Nakon što su utvrđeni svi faktori planira se individualni program liječenja za svaku pacijenticu. Liječenje uključuje kirurško liječenje, kemoterapiju, zračenje, hormonsku terapiju, imunoterapiju, biološku te palijativnu terapiju. Suvremeni pristup podrazumijeva timski rad više specijalista stručnih za ovo područje.

Najčešće se prvo izvodi kirurški zahvat. Potom, ovisno o veličini tumora i njegovim biološkim karakteristikama, zahvaćenosti limfnih čvorova te općem stanju bolesnice, slijedi dodatno (adjuvantno) liječenje koje uključuje kemoterapiju, zračenje, hormonsku terapiju i anti-HER2 liječenje. Ukoliko je bolest proširena na druge dijelove tijela, provodi se palijativno i potporno liječenje.

Opseg kirurškog liječenja ovisi o veličini promjene i karakteristikama tumora. Izvodi se poštedna ili radikalna operacija, uz biopsiju limfnog čvora čuvara (sentinel limfni čvor) ili disekciju limfnih čvorova čitave pazušne jame (aksile).

• Lumpektomija je poštedna operacija karcinoma dojke, otklanja se zloćudno tkivo i manji dio okolnog zdravog tkiva uz nešto limfnih čvorova pazušne jame.

• Kvadrantektomija (segmentna mastektomija) je također poštedna operacija karcinoma dojke kojom se otklanja zloćudno tkivo uz veći dio okolnog zdravog tkiva. Također je moguće uklanjanje nešto limfnih čvorova pazušne jame.

• Mastektomija podrazumijeva odstranjenje cjelokupnog tkiva jedne ili obje dojke (u tom slučaju radi se o obostranoj mastektomiji), a razlikujemo:

1. Totalna mastektomija podrazumijeva uklanjanje cijele dojke, moguće uz uklanjanje limfnih čvorova pazuha.

2. Modificirana radikalna mastektomija je uklanjanje cijele dojke, limfnih čvorova u pazuhu, često uz uklanjanje sloja iznad prsnih mišića.

3. Radikalna mastektomija je uklanjanje dojke u cijelosti, svih limfni čvorovi ispod dojke, oba prsna mišića i dijela dodatnog masnog tkiva i kože.

4. U posljednje vrijeme se sve češće, kad je indicirano, koriste novije poštedne kirurške tehnike kako bi se stvorili uvjeti za jednu od metoda rekonstrukcije dojke i time poboljšao izgled dojke nakon završetka liječenja. Navedene tehnike su mastektomija s poštedom kože i bradavice (skin-sparing i nipple-sparing mastektomija).

U nastavku teksta će biti govora o metodama rekonstrukcije dojke. Cilj rekonstruktivne kirurgije je optimalan estetski rezultat- rekonstruiranje uklonjene dojke odnosno vraćanje simetrije dojki. Važno je naglasiti da potreba za adjuvantnim liječenjem bilo koje vrste i starija životna dob nisu kontraindikacije za rekonstruktivnu kirurgiju te da ta vrsta zahvata ne povećava rizik recidiva bolesti niti je prepreka za praćenje učinka liječenja. Kod velikog broja žena rekonstrukcijom dojke postiže se povoljan psihološki učinak koji značajno doprinosi kvaliteti života.

Rekonstrukciju dojki je moguće napraviti silikonskom protezom, protezom punjenom fiziološkom otopinom, tkivnim ekspanderom koji se stavljaju pod prsni mišić i upotrebom vlastitog tkiva (režnja primjerice s leđa ili trbuha).

Metode rekonstrukcije prema vremenu izvođenja dijele se na 1. primarnu i 2. sekundarnu rekonstrukciju.

1. Primarna rekonstrukcija je metoda izbora i obavlja se neposredno nakon uklanjanja dojke, u istom aktu i anesteziji, i tako pacijentica ima obje dojke odmah po izlasku iz operacijske sale.

Zahvat je kirurgu jednostavnije izvesti jer nema prethodnom operacijom nastalih ožiljaka odnosno oštećenja tkiva kao posljedice eventualnog zračenja. Cilj svake primarne rekonstrukcije je, ukoliko je moguće, prvo učiniti mastektomiju s poštedom bradavice i/ili kože.

Mastektomija s poštedom kože i ili bradavice (skin sparing and nipple sparing mastectomy) je metoda kojom se žljezdano tkivo dojke uklanja kroz rez oko areole uz poštedu kože. Na mjesto uklonjenog tkiva postavlja se implantat ili režanj kako bi se dobio volumen i prirodan izgled. Ako baza bradavice nije zahvaćena tumorom, zahvat se može izvesti tako da se poštedi i bradavica.

Metoda je izbora kod profilaktičkih mastektomija. Ovaj tip zahvata ne povećava rizik lokalnog recidiva kod dijagnoze karcinoma in situ, karcinoma u početnom stadiju i malih multicentričnih tumora. Zračenje nije kontraindikacija za zahvat bilo da je provedeno prije ili se planira nakon zahvata.

2. Sekundarna rekonstrukcija je zahvat koji se radi naknadno.

Rekonstrukcija dojke protezom – prikladna je za žene s manjim dojkama, a prednost zahvata je što kraće traje. Metoda je izbora nakon preventivne mastektomije. Proteza se postavlja neposredno ispod prsnog mišića. Ne preporučuje se ženama kod kojih se u nastavku liječenja planira zračenje jer ono nepovoljno utječe na protezu.

Rekonstrukcija dojke tkivnim ekspanderom – metoda izbora za sekundarne rekonstrukcije kod kojih je potrebno ekspandirati kožu kako bi se kasnije mogao postići odgovarajući volumen dojke. Postupak je dugotrajniji. Postavi se ekspander i ventil pod kožu te se tijekom nekoliko tjedana/mjeseci kroz ventil instalira fiziološka otopina. Kad se postigne odgovarajući učinak, odnosno kod se koža na prsima dovoljno rastegne, drugim kirurškim zahvatom ekspander se zamjenjuje trajnom protezom ukoliko se ne radi o trajnom ekspanderu. U sljedećem aktu rekonstruira se areola i bradavica. Rezultat je bolji ukoliko se učini prije nego je provedeno adjuvantno zračenje.

Rekonstrukcija areole i bradavice – radi se u lokalnoj anesteziji, 3-4 mjeseca nakon kirurškog zahvata ako je za vrijeme primarnog zahvata bilo potrebno da budu uklonjene radi proširenosti bolesti. Za rekonstrukciju bradavice najčešće se koristi tkivo s iste dojke,a za rekonstrukciju areole se može koristiti koža s bedra ili genitalne regije ili se areola može tetovirati.

Lipofiling – liposukcijska je tehnika uzimanja vlastitih masnih stanica s udaljenih mjesta na tijelu gdje ga ima u višku (najčešće trbuh, stražnjica, bedra…), filtriranje i potom aplikacija izoliranih masnih stanica za korekciju deformiteta na dojci koji je nastao kao posljedica kirurškog zahvata ili zračenja. Trajanje zahvata ovisi o opsegu deformiteta, a najčešće je za postizanje rezultata potrebno nekoliko tretmana.

Rekonstrukcija dojke režnjem- za rekonstrukciju dojke koristi se režanj vlastitog tkiva s drugog dijela tijela (trbuh, leđa, bedra, stražnjica). Rezultati rekonstrukcije vlastitim tkivom su prirodniji i takvo tkivo bolje reagira na zračenje ukoliko je ono potrebno te je ovo metoda izbora ako se planira daljnje liječenje zračenjem. Vrijeme oporavka kod ove tehnike je duže, a postotak komplikacija nešto veći. Može se raditi s vezanim ili slobodnim režnjem.

1. Rekonstrukcija vezanim režnjem- tkivo režnja koje se sastoji od kože, masti i mišića, ostaje povezano s regijom s koje se uzima i time se krvna opskrba ne prekida. Presadak se prebacuje ispod kože na prsima, a ako nije dovoljan za rekonstrukciju dojke, dodatno se postavlja proteza. Najčešće se izvodi rekonstrukcija režnjem širokog leđnog mišića- ovom tehnikom moguće je rekonstruirati male i srednje velike dojke. Ako je potrebno postići veći volumen postavlja se dodatno proteza. Ukoliko se planira zračenje, bolji je izbor redukcija volumena druge dojke ili rekonstrukcija slobodnim DIEP režnjem).

Rjeđe se izvodi rekonstrukcija režnjem ravnog mišića trbuha.

2. Rekonstrukcija slobodnim režnjem- tkivo režnja od kojeg se stvara nova dojka (koje se sastoji od kože, masti i mišića) više nije povezano s regijom s koje se uzima (trbuh, stražnjica, bedra) i potrebno je rekonstruirati krvnu opskrbu presađenog režnja. Može se koristiti kao primarna i kao sekundarna rekonstrukcijska tehnika. Najčešće se izvodi rekonstrukcija DIEP (deep inferior epigastric perforator) za koju se koristi slobodni režanj uzet s trbuha. Metoda je izbora za rekonstrukciju većih dojki kod žena koje imaju višak masnog tkiva donjeg trbuha i ukoliko se planira postoperativno zračenje.

Bitno je napomenuti da u nekim slučajevima postoji potreba za zahvatom na drugoj dojci radi postizanja simetrije (može uključivati povećanje, podizanje ili smanjenje dojke).

Nakon rekonstrukcijskih zahvata moguć je osjećaj umora i boli u dojkama te dijelu tijela s kojeg se uzimao režanj ako se radilo o toj vrsti tehnike koji se uspješno smanjuje lijekovima protiv bolova. Boravak u bolnici obično traje od jednog do sedam dana, a oporavak do vraćanja svakodnevnim aktivnostima oko osam tjedana.

Potvrđena dijagnoza karcinoma dojke pred ženu stavlja brojna pitanja, a jedna od naših važnih zadaća je upoznati ženu sa svim opcijama operativnih zahvata kako bi rezultati bili optimalni.

U Poliklinici Nola Centar za dijagnostiku i kirurgiju dojki vodi Prim. Dr. Nenad Nola, kirurg te subspecijalist onkološke kirurgije.